1983年10月8日15时5分，北京延庆县化肥厂碳化车间变换岗位新上的中间换热器发生爆炸。将进行该设备保温的12人烧伤，其中死亡1人，重伤1人。该厂为了提高热水饱合塔温度，节约蒸汽稳定三段触媒温度，决定在变换岗位新增一个热交换器，并于8月28日停电的机会进行了安装。从10月7日17时50分开车至10月8日下午，变换炉三段温度仍达不到操作的控制指标。经过两次调节无效。10月8日13时20分发现变换器进口处约1.5米长的保温草绳被烤焦，进口温度在250℃以上，出口温度在100℃以上，在调节无效的情况下当班的人员认为：新增设备散热较大，即安排人员进行保温，将换热器进口阀门关闭，形成管道通过。在15时5分发生了爆炸。经过调查分析发现，该厂在换热器安装使用过程中，很多环节都存在问题。一是将换热器进出口阀门关闭，形成封闭容器，温度高达462℃，虽然倒淋阀开1/4圈，但排量过小，不能将462℃产生的过热蒸汽及时排掉。其次，交换器使用已一年，这次是利旧使用，未经无损探伤、机械性能、金相分析就盲目投入使用。第三是设备的制作不够合理，按要求应用16Mn钢板，却用A3普通钢板代用，焊接未打坡口，焊肉只吃进了2毫米，焊条用的是1422普通焊条并且未作相应检测。第四，配管不合理，进出口管间距离过小，造成该设备上有460毫米、下有250毫米空间存水，成为水转换为饱合蒸汽的条件，变换器管路也未安副线。第五，对该设备没有制定相应的操作规程，只口头强调了操作要求，未形成文字规定，造成操作人员操作方法混乱。